Kontrollieren, Zählen, Waschen: Die Zwangsstörung ist eine komplexe psychische Erkrankung und ihr vielgestaltiges Erscheinungsbild stellt Behandelnde vor besondere Herausforderungen. Wie unterscheidet sich die Therapie von Waschzwängen und Kontrollzwängen? Was ist zu beachten, wenn Zwangserkrankte unter tabuisierten Gedanken oder magischem Denken leiden? Und wie müssen Interventionen angepasst werden, wenn Betroffene im Zusammenhang mit ihren Zwängen keine Angst empfinden, sondern Ekel oder ein Gefühl von Unvollständigkeit? Dieses Manual umfasst sowohl theoretische Grundlagen zu Erscheinungsformen, Diagnostik, Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung als auch eine Zusammenstellung evidenzbasierter Psychotherapiemaßnahmen. Ziel ist es, Behandelnden dabei zu helfen, indikationsspezifisch aus globalen Techniken und individuellen Interventionen zur wirksamen Behandlung von Zwängen auszuwählen.
INHALT
Geleitwort zur Buchreihe.................................................................................. 5
1 Einleitung.................................................................................................11
1.1 Aufbau und Nutzung des Manuals............................................12
2 Grundlagen der Erkrankung ................................................................13
2.1 Erscheinungsbild und Diagnosekriterien ..................................13
2.1.1 Diagnostische Einordnung........................................... 14
2.1.2 Symptomdimensionen der Zwangsstörung................ 14
2.2 Differenzialdiagnostische Abgrenzung.......................................16
2.2.1 Zwanghafte Persönlichkeitsstörung ............................16
2.2.2 Generalisierte Angststörung......................................... 16
2.2.3 Depression......................................................................17
2.2.4 Anorexia nervosa....................................................................17
2.2.5 Hypochondrie......................................................................... 18
2.2.6 Psychose ................................................................................. 18
2.2.7 Spezifische Phobien...............................................................19
2.2.8 Impulskontrollstörungen.......................................................19
2.2.9 Ticstörungen und Tourette-Syndrom.................................. 19
2.2.10 Autismusspektrumsstörung...................................................20
2.3 Ätiologie............................................................................................... 20
2.3.1 Genetik .................................................................................. 20
2.3.2 Persönlichkeitsmerkmale...................................................... 21
2.3.3 Neurobiologie........................................................................ 22
2.3.4 Umweltfaktoren und das
Vulnerabilitäts-Stress-Modell.................................................. 23
2.4 Aufrechterhaltende Mechanismen - das kognitiv-behaviorale
Modell ................................................................................................. 26
2.4.1 Motivdimensionen und Erweiterung des
kognitiv-behavioralen Modells...............................................27
2.4.2 Dysfunktionale zwangsassoziierte Überzeugungen.... 31
2.5 Funktionalitäten der Zwangsstörung - das
Zwei-Bühnen-Modell......................................................................... 32
3 Diagnostische Maßnahmen..................................................................34
3.1 Screening und Checklisten................................................................ 34
3.2 Strukturierte und standardisierte Interviews....................................35
3.3 Schweregraderfassung ......................................................................... 35
3.4 Erfassung der Symptomdimensionen................................................36
3.5 Erfassung weiterer zwangsassoziierter Merkmale............................. 37
3.5.1 Erfassung von Motivdimensionen........................................ 37
3.5.2 Erfassung von Funktionalitäten ............................................38
3.5.3 Erfassung von dysfunktionalen zwangsassoziierten
Überzeugungen.......................................................................38
3.5.4 Erfassung von Erlebensvermeidung.......................................38
4 Grundsätzliche Behandlungsmöglichkeiten und
evidenzbasierte Empfehlungen............................................................39
4.1 Übersicht über Therapieverfahren und Behandlungssettings 39
4.2 Empfehlungen der aktuellen Behandlungsleitlinie......................... 40
4.3 Berücksichtigung spezifischer Patientenmerkmale......................... 42
5 Entscheidungen im Kontext der Behandlungsplanung............45
5.1 Entscheidung über ambulante oder stationäre Therapie........ 45
5.2 Entscheidung über Einzel- oder Gruppenformat..............................46
5.3 Entscheidungen hinsichtlich Behandlungsintensität,
-frequenz und -dauer..........................................................................47
5.4 Endscheidungen hinsichtlich Psychotherapie und
Medikation...........................................................................................48
5.5 Medienbasierte Behandlungsoptionen..............................................49
6 Praktisches therapeutisches Vorgehen ................................................ 51
6.1 Allgemeine therapeutische Maximen ................................................51
6.2 Beziehungsgestaltung...........................................................................52
6.3 Psychoedukation ..................................................................................53
6.3.1 Grundwissen zum Zwang......................................................53
6.3.2 Protokollierung der Zwangsgedanken und
-handlungen............................................................................. 56
6.3.3 Vermittlung möglicher Ursachen und Erstellung
eines individuellen Störungsmodells anhand der
persönlichen Biographie..............................................57
6.3.4 Erläuterung der aufrechterhaltenden Mechanismen .. 60
6.3.5 Erläuterung und Exploration der Funktionalitäten
des Zwangs ............................................................................. 64
6.3.6 Vermittlung des Expositionsrationals........................ 64
6.3.7 Bedeutung von Hausaufgaben.....................................71
6.4 Therapieziele.........................................................................................71
6.4.1 Distale Ziele als Motivatoren...................................... 72
6.4.2 Proximale Verhaltensziele für konkrete Situationen .. 73
6.5 Erstellung einer Zwangshierarchie..................................................... 76
6.6 Planung und Umsetzung derExposition mit
Reaktionsmanagement 77
6.6.1 Expositionsplanung ............................................................... 78
6.6.2 Umsetzung der Exposition ................................................... 81
6.6.3 Nachbesprechung.................................................................. 83
6.7 Der Heterogenität begegnen............................................................... 83
6.7.1 Berücksichtigung von Komorbiditäten ............................... 84
6.7.2 Berücksichtigung von Motivdimensionen -
Exposition mit biographischer Exploration......................... 87
6.7.3 Berücksichtigung von Funktionalitäten............................... 89
6.7.4 Berücksichtigung von Symptomdimensionen ................... 90
6.8 Ergänzende Interventionen...............................................................108
6.8.1 Einbeziehung von Angehörigen und Bezugspersonen 109
6.8.2 Interventionen zur Bearbeitung von dysfunktionalen
zwangsassoziierten Überzeugungen.....................................111
6.8.3 Assoziationsspaltung ........................................................... 120
6.8.4 Achtsamkeitstechniken........................................................123
6.9 Rückfallprophylaxe und Nachsorge................................................. 126
6.9.1 Abschiedsbrief an den Zwang............................................ 128
7 Mögliche Schwierigkeiten und Fehler in der Behandlung...... 129
7.1 Fehlende Einsicht und überwertige Ideen ..................................... 129
7.2 Der Zwang kann identitätsstiftend sein .........................................130
7.3 Alltägliche Situationen für Expositionen wählen .......................... 130
7.4 Patienten nicht überfordern...............................................................131
7.5 Experimentierhaltung statt verhaltenstherapeutischer
Alles-oder-nichts-Haltung..................................................... 131
8 Umsetzung des Behandlungsplansim Gruppensetting..............132
9 Statt eines Schlusswortes.....................................................................136
Danksagung......................................................................................................137
Weiterführende Literatur.............................................................................. 138
Literatur............................................................................................................ 139
Stichwortverzeichnis ...................................................................................... 147
Anhang
Handout 1 - Entstehungsfaktoren der Zwangsstörung............................153
Handout 2 - Auffälligkeiten im Gehirn bei Menschen mit
Zwangsstörung 155
Handout 3 - Selbstbeobachtungsprotokoll .................................................157
Handout 4 - Individuelles Entstehungsmodell der Zwangsstörung.. 159
Handout 5 - Mögliche Funktionalitäten des Zwangs............................... 160
Handout 6 - Beobachtungsprotokoll während der Exposition mit
Reaktionsmanagement................................................................................... 162
Handout 7 - Defusionstechniken.................................................................. 163
Handout 8 - Achtsames Beobachten der Gedanken.................................. 165
Handout 9 - Spür- und Steuerungsübung .................................................. 167
Zusatzmaterial 1 - Y-BOCS Interview.......................................................... 168
Zusatzmaterial 2 - Y-BOCS Symptom-Checkliste....................................... 180