Zwangsstörungen belasten Kinder und Jugendliche in vielfältiger Weise. Die Betroffenen werden beispielsweise von erschöpfenden und allgegenwärtigen Kontaminationsbefürchtungen, Zweifeln oder "unmoralischen" Gedanken geplagt, die sie versuchen, mittels zeitraubender Zwangsrituale in Schach zu halten. Ein normaler Alltag ist damit für viele der Betroffenen nicht mehr möglich und auch die Familien und das weitere soziale Umfeld stehen vor einer Vielzahl von Herausforderungen und Problemen, die es in der Psychotherapie zu bewältigen und lösen gilt.
Dieses Buch beschreibt verschiedene Erklärungsmodelle, diagnostische Methoden und insbesondere evidenzbasierte Behandlungsmodule sowie Strategien, diese in der Praxis umzusetzen. Ein Hauptaugenmerk wird dabei auf die Kognitive Verhaltenstherapie und das metakognitive Modell nach Wells gelegt. Damit, ergänzt um viele anschauliche Fallbeispiele, liegt ein fachlich fundierter und praxisorientierter Band zu Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen vor.
Inhalt
Geleitwort zur Buchreihe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1 Erscheinungsbild, Entwicklungspsychopathologie und
Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.1 Begrifflichkeiten und Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.2 Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.3 Klassifikation nach ICD und DSM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.4 Die Zwangsspektrumstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.5 Erscheinungsbild im Entwicklungsverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
1.6 Überprüfung der Lernziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2 Epidemiologie, Verlauf und Folgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.1 Prävalenz in verschiedenen Altersstufen und
Geschlechterverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.2 Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.3 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.4 Soziale und familiäre Folgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.5 Ziele und Behandlungserwartungen der Betroffenen und
ihrer Eltern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.6 Überprüfung der Lernziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
3 Komorbidität und Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3.1 Nicht-pathologische Rituale und klinisch relevante Rituale
in verschiedenen Entwicklungsphasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.2 Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS) . . 30
3.3 Tic-Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.4 Angststörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.5 Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.6 Anorexia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.7 Autismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.8 Psychose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.9 Störung des Sozialverhaltens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.10 Komorbidität im Entwicklungsverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.11 Überprüfung der Lernziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4 Diagnostik und Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.1 Ziele und Struktur des diagnostischen Prozesses . . . . . . . . . . . . . 37
4.2 Erstgespräch und Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4.2.1 Psychopathologischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.2.2 Eigenanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.2.3 Familienanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.2.4 Makroanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.2.5 Mikroanalyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.3 Diagnostikinstrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.3.1 Allgemeine diagnostische Interviews . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4.3.2 Spezifische Interviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4.3.3 Fragebögen zur Selbst- und Fremdbeurteilung
(Kinder und Jugendliche) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.3.4 Fragebögen für Erwachsene und Jugendliche . . . . . . . . . 47
4.3.5 Zwangs-Tagebuch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.4 Gesamtbeurteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.5 Rückmeldung der Diagnostikergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.6 Behandlungssettings und Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.7 Überprüfung der Lernziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5 Störungstheorien und -modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.1 Neurobiologische Erklärungsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5.1.1 Genetische Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5.1.2 Neurochemische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5.1.3 Neurostrukturelle und -funktionelle Befunde . . . . . . . . . 53
5.1.4 Neuropsychologische Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
5.1.5 Bewertung und Anwendung neurobiologischer
Modelle in der Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.2 Psychologische Störungsmodelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5.2.1 Lerntheorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.2.2 Das kognitive Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
5.2.3 Das metakognitive Modell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
5.2.4 Psychodynamische Modelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
5.2.5 Familiendynamische und systemische Modelle . . . . . . . 66
5.3 Zusammenfassung und Bewertung der Modelle . . . . . . . . . . . . . 68
5.4 Überprüfung der Lernziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
6 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
6.1 Beispielantrag für eine Jugendliche mit einer
Zwangsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6.2 Behandlungsoptionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
6.3 Therapie- und Beziehungsgestaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
6.4 Therapieziele und Behandlungsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
7 Behandlungsmodule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
7.1 Therapiemodul: Behandlungsaufklärung, Psychoedukation
und Störungsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
7.1.1 Psychoedukation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
7.1.2 Erarbeiten eines gemeinsamen Störungs- und
Veränderungsmodells . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
7.2 Therapiemodul: Metakognitiver Umgang mit
Zwangsgedanken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
7.2.1 Losgelöste Achtsamkeit plus Affektbenennung . . . . . . . 93
7.2.2 Externalisierende Rollenspiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
7.2.3 »Schunkeln« zwischen Objekt- und metakognitivem
Modus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7.2.4 Exposition mit Reaktionsverschreibung . . . . . . . . . . . . . . 96
7.3 Therapiemodul: Metakognitive Umstrukturierung der
Überzeugungen zu den Zwangsgedanken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
7.3.1 Metakognitive verbale bzw. sokratische Methoden . . . 98
7.3.2 Metakognitive Verhaltensexperimente . . . . . . . . . . . . . . . . 103
7.3.3 Adaptives Kontrollieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
7.4 Therapiemodul: Modifikation von »einfachen« Kognitionen 105
7.4.1 Überbewertung von Gefahr und inflationäre
Verantwortlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
7.4.2 Unsicherheitsintoleranz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
7.4.3 Perfektionismus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
7.5 Therapiemodul: Exposition und Reaktionsverhinderung . . . . . 110
7.5.1 Hinweise zur praktischen Durchführung von
Exposition und Reaktionsverhinderung . . . . . . . . . . . . . . 114
7.5.2 Steigerung des Schwierigkeitsgrades . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
7.5.3 Deeskalation bei hoch angespannten Kindern und
Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
7.5.4 Spezielle Hinweise zu einzelnen Zwangs-Subtypen . . . 117
7.5.5 Extinktionslernen und Inhibitionstraining . . . . . . . . . . . . 118
7.5.6 Alternativer Expositionsansatz: Psychotherapie mit
dem inneren Wachhund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
7.6 Therapiemodul: Metakognitive Umstrukturierung der
Überzeugungen zu den Ritualen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
7.6.1 Analysieren von Vor- und Nachteilen der Rituale . . . . 127
7.6.2 Verhaltensexperimente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
7.6.3 Advocatus-Diaboli-Fragen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
7.7 Therapiemodul: Familienorientierte Interventionen . . . . . . . . . 130
7.7.1 Förderung der elterlichen Unterstützung für das
Kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
7.7.2 Reduktion der familiären Akkommodation . . . . . . . . . . 132
7.7.3 Familienorientierte Intervention bei Kindern ohne
eigene Veränderungsmotivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
7.8 Therapiemodul: Systemische und psychodynamische
Interventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
7.9 Therapiemodul: Beendigung der Therapie und
Rückfallprävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
7.10 Therapiemodul: Psychopharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
7.11 Flankierende Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
7.12 Manuale zur Behandlung von Zwangsstörungen bei
Kindern und Jugendlichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
7.13 Schwierige Therapiesituationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
7.13.1 Mangelnde Einsicht in die Unsinnigkeit der Zwänge
(»poor insight«) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
7.13.2 Patient*in hat Einwände gegen Exposition und
Reaktionsverhinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
7.13.3 Patient*in habituiert nicht bei Exposition und
Reaktionsverhinderung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
7.13.4 Die ERP-Übung erweist sich als zu schwer . . . . . . . . . . . 144
7.13.5 Die befürchtete Konsequenz tritt tatsächlich ein . . . . . 145
7.13.6 Patient*in neutralisiert nachträglich . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
7.14 Überprüfung der Lernziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
8 Psychotherapieforschung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
8.1 Die Versorgungsrealität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
8.2 Deutsche und internationale Leitlinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
8.3 Wirksamkeit von Kognitiver Verhaltenstherapie,
Pharmakotherapie und deren Kombination . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
8.4 Prädiktoren, Moderatoren und Mediatoren der Behandlung 152
8.4.1 Prädiktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
8.4.2 Moderatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
8.4.3 Mediatoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
8.5 Wie viele Patient*innen sprechen wie schnell und in
welchem Ausmaß auf die Behandlung an? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
8.6 Welche Interventionen der KVT sind wirksam? . . . . . . . . . . . . . . 155
8.7 Potenziell schädliche und ineffektive Interventionen . . . . . . . . 157
8.8 Überprüfung der Lernziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
9 Zusammenfassung und Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173