Schätzungsweise ein Viertel aller Zwangspatientinnen und -patienten sind mit extrem scham- und schuldbesetzten aggressiven und sexuellen Zwangsgedanken belastet und stellen für Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten eine große Herausforderung dar. Der Therapieleitfaden widmet sich als erste deutschsprachige Publikation ausschließlich dieser Gruppe von Betroffenen.
Viele Therapeutinnen und Therapeuten sind zwar mit der Behandlung von Handlungszwängen vertraut, finden jedoch die Behandlung von aggressiven und sexuellen Zwangsgedanken sehr herausfordernd: Woran erkennt man, dass es sich tatsächlich nur um Gedanken handelt und keine kriminelle, pädophile oder andere sexuelle Neigung vorliegt? Wie geht man mit dem permanenten Zweifel um, den die Patientinnen und Patienten äußern? Wie soll bei diesen Themen eine Exposition durchgeführt werden, wenn doch kein offensichtliches Zwangsverhalten vorliegt? Der Autor geht diesen Fragen nach und ermöglicht ein Verständnis der besonderen Dynamik der aggressiven und sexuellen Zwangsgedanken, die sich in zentralen Punkten von anderen Zwangsgedanken unterscheidet. Daraus leiten sich Besonderheiten im Umgang mit dieser Patientengruppe ab. Beispielhafte Therapeut-Patienten-Dialoge illustrieren den Umgang mit typischen Fragen und Vorbehalten der Patientinnen und Patienten im Rahmen der Distanzierung von Zwangsgedanken. Ein zentrales Augenmerk gilt der Vorbereitung und Durchführung einer Exposition in sensu, die die massive Furcht der Betroffenen vor dem aggressiven oder sexuellen Zwangsgedanken an sich in den Fokus stellt. Varianten der Exposition in vivo komplettieren den konfrontativen Behandlungskanon. Eine Analyse vorhandener Diagnoseinstrumente sowie die Skizzierung des zwangsspezifischen inferenzbasierten Therapieansatzes nach O´Connor, der im deutschsprachigen Raum – trotz Aufnahme in die S3-Leitlinien – bislang kaum Berücksichtigung findet, runden den Therapieleitfaden ab.
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung..................................................................................................... 9
2 Merkmale aggressiver und sexueller Zwangsgedanken....................... 13
2.1 Inhalte aggressiver und sexueller Zwangsgedanken.............................. 14
2.2 Modale Kriterien aggressiver und sexueller Zwangsgedanken ............. 15
2.3 Häufigkeit aggressiver und sexueller Zwangsgedanken ....................... 17
2.4 Geschlechterverteilung und weitere Merkmale von Personen
mit sexuellen und aggressiven Zwangsgedanken................................. 19
2.5 Gemeinsamkeiten und Unterschiede zu normalen Intrusionen............. 21
2.5.1 Inhalte von Zwangsgedanken und normalen Intrusionen ..................... 22
2.5.2 Ich-Dystonie von Zwangsgedanken........................................................ 25
2.5.3 Fehlender Kontextbezug von Zwangsgedanken..................................... 28
2.5.4 Zwangsgedankendurchinferenzverwirrung?........................................ 32
2.6 Werden aggressive oder sexuelle Zwangsgedanken ausgeführt?......... 33
3 Ätiologiemodelle - Wie entstehen aggressive und sexuelle
Zwangsgedanken?...................................................................................... 35
3.1 Der kognitiv-behaviorale Ansatz............................................................. 35
3.2 Der metakognitive Ansatz....................................................................... 37
3.3 Kontroverse kognitive vs. metakognitive Theorie und Therapie............. 38
3.4 Der inferenzbasierte Ansatz .................................................................. 40
3.4.1 Die Grundbegriffe des inferenzbasierten Ansatzes................................ 41
3.4.2 Die inferenzbasierte Therapie................................................................ 47
3.5 Inferenzbasierte vs. metakognitive Therapie.......................................... 52
3.6 Die Bedeutung von Emotionen und Wirklichkeitsanmutung
in kognitiven Erklärungsmodellen......................................................... 53
4 Diagnostische Verfahren............................................................................ 55
4.1 Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)............................... 56
4.2 Dimensional Obsessive-Compulsive Scale (DOCS) ................................ 59
4.3 Obsessive-Compulsive Inventory - Revised (OCI-R) .............................. 62
4.4 Hamburger Zwangsinventar - Kurzform (HZI-K)................................... 63
4.5 Multidimensionales Zwangsstörungsinventar . ...................................... 65
4.6 Auswahl eines Diagnoseinstruments .................................................... 67
5 Therapie aggressiver und sexueller Zwangsgedanken ......................... 69
5.1 Grundsätzliche Aspekte der Behandlungsrationale.............................. 69
5.1.1 Der Zwangsgedanke ist der zentrale Trigger.......................................... 70
5.1.2 Das unmittelbare Zwangsverhalten ist ein mentaler Prozess ............... 71
5.1.3 AufVerhaltensebene dominiert das Vermeidungsverhalten.................. 71
5.1.4 Die Bedrohung des Selbst .............. 72
5.2 Therapiephase 1: Diagnostik und Differenzialdiagnostik....................... 73
5.2.1 Die Zwangsgedanken ermitteln ............................................................. 73
5.2.2 Vermeidungsmotiv: Befürchtung vom Therapeuten verurteilt
zu werden................................................................................ 74
5.2.3 Vermeidungsmotiv: Angstreaktion beim Aussprechen
der Gedanken......................................................................................... 74
5.2.4 Offene Mitteilung der Zwangsgedanken................................................. 75
5.2.5 Merkmale in der Schilderung aggressiver und sexueller
Zwangsgedanken................................................................................... 76
5.2.6 Zwangsgedanken an den Formen der Neutralisierung erkennen......... 79
5.2.6.1 Mentale Rekonstruktion......................................................................... 80
5.2.6.2 Suche nach Rückversicherung............................................................... 81
5.2.6.3 Paradoxe Provokation - Kontrolle genitaler Reaktionen ....................... 82
5.2.6.4 Das „Ungewollte“ eingestehen................................................................. 85
5.2.6.5 Gegengedankendenken......................................................................... 86
5.2.6.6 Aktives Vermeidungsverhalten............................................................... 87
5.2.7 Differenzialdiagnostik: Merkmale tatsächlich aggressiver
oder sexuell devianter Neigungen ......................................................... 88
5.2.7.1 Differenzialdiagnostik pädophiler Zwangsgedanken............................ 90
5.2.7.2 Differenzialdiagnostik von Zwangsgedanken die sexuelle
Orientierung betreffend ........................................................................ 94
5.2.7.3 Differenzialdiagnostik aggressiver Zwangsgedanken ........................... 95
5.2.7.4 Differenzialdiagnostik suizidaler Zwangsgedanken.............................. 95
5.2.7.5 Zwangsgedanken im Rahmen einer schizophrenen Erkrankung........... 96
5.3 Therapiephase 2: Distanzierung von Zwangsgedanken......................... 97
5.3.1 Die zentralen Therapieziele.................................................................... 98
5.3.2 Klärung der Frage: „Warum habe ich diese Gedanken?“......................... 99
5.3.3 Die Zwangsgedanken als harmlos einordnen........................................ 102
5.3.4 Disputation zentraler Bewertungsfehler............................................... 104
5.3.4.1 Bewertungsfehler „Weil ich das denke, bin ich ein schlechter
Mensch.“................................................................................................ 104
5.3.4.2 Bewertungsfehler „Weil ich das denke, tue ich es bald.“........................ 107
5.3.4.3 Emotionale Beweisführung - Das Gefühl als Beweis........................... 109
5.3.4.4 Der Unzulässige Analogieschluss............................................................ 110
5.3.5 Hilfreiche Metaphern............................................................................... 112
5.3.5.1 Das Märchenland des Zwanges (O’Connor et al., 2012)......................... 112
5.3.5.2 Die Zug-Metapher (Wells, 2009)............................................................. 113
5.3.5.3 Die Wespenfalle: Fliege durch die Dunkelheit! (Weg, 2011).................... 114
5.3.5.4 DieTankanzeige....................................................................................... 115
5.3.5.5 Zuschauer beim Ringkampf.................................................................... 115
5.3.6 Stellenwert Dritter-Welle-Methoden...................................................... 117
5.4 Therapiephase 3: Exposition in sensu..................................................... 119
5.4.1 Ziele der Exposition................................................................................ 119
5.4.2 Empirische Befunde zur Exposition in sensu ......................................... 120
5.4.3 Wirkmechanismen der In-sensu-Exposition.......................................... 122
5.4.4 Aufbau der In-sensu-Geschichte........................................................... 123
5.4.5 Formale Kriterien der In-sensu-Geschichte........................................... 125
5.4.6 Vorbereitung und Durchführung der Exposition in sensu....................... 126
5.4.6.1 Vermittlung des Therapierationals der Exposition in sensu .................. 126
5.4.6.2 Gezielte Abfrage von Erwartungen und Befürchtungen......................... 127
5.4.6.3 Darstellung des Expositionsblocks ........................................................ 128
5.4.6.4 Nach der maximalen oder einer „versteckten“ Befürchtung suchen .... 133
5.4.6.5 Fragen zur Exposition in sensu............................................................... 137
5.4.6.6 Falldarstellung „Aggressive Zwangsgedanken“..................................... 145
5.5 Therapiephase 4: Exposition in vivo........................................................ 148
5.5.1 Ziele der Exposition in vivo...................................................................... 148
5.5.2 Erstellung einer Auslöserhierarchie........................................................ 148
5.5.3 Pädophile Zwangsgedanken.................................................................. 150
5.5.4 Zwangsgedanken die sexuelle Orientierung betreffend......................... 152
5.5.5 Aggressive Zwangsgedanken ................................................................ 154
5.5.6 Fragen zur Durchführung einer Exposition in vivo.................................. 155
5.6 Pharmakotherapie.................................................................................. 161
Literatur........................................................................................................................ 162
Anhang.......................................................................................................................... 171
Literaturempfehlungen und hilfreiche Internetadressen...................................... 173
Dimensional Obsessive-Compulsive Scale (DOCS)................................................ 174
Hinweis zur Zusatzskala „Sexuelle intrusive Gedanken“........................................ 182
Zusatzskala „Sexuelle intrusive Gedanken“.......................................................... 183
Hinweise zur Auswertung der DOCS und der Zusatzskala.................................. 185
Auswertebogen für die DOCS und die Zusatzskala................................................ 186